白癜风门诊病历

白癜风门诊病历

白癜风是常见的皮肤色素疾病，其特征是引起皮肤局部或全身性色素损失，严重影响患者的生活质量。在门诊诊疗中，需要了解患者的病史、症状、体征等信息，以便进行准确、有效的诊疗。以下是一个典型的白癜风门诊病历。

基本信息：

姓名：XXX，年龄：XX岁，性别：男/女，职业：XXX，民族：XXX。

主诉：（详细描述患者主要症状）

患者主诉患有白癜风已X年，近期病情加重，出现新的白斑，并伴随轻微瘙痒感。

现病史：

患者于X年前出现首次白斑，逐渐增大、扩散，并伴随自觉颜面部及四肢的调色不均，无其他不适。经过治疗后症状减轻，但多年来一直反复发作、缓解。最近数月内再次出现新的白斑，面积较大，周围有低度充血和轻微瘙痒感，自觉症状有所加重。患者无其它疾病史。

既往史：

患者曾因上呼吸道感染、外伤等原因多次就诊，无明显药物过敏史或手术史。家族中无白癜风或其他相关疾病史。

体格检查：

患者一般情况尚可，自述食欲、睡眠、大小便正常。皮肤检查示患者面部、颈部、四肢等多处分别出现白色斑块，大小约Xcm×Xcm，表面平整，边缘清晰，色素消退。另有一处新发现的斑块大小约Xcm×Xcm，周围皮肤有轻微红晕，轻度瘙痒。

诊断与治疗：

根据患者症状及体征，初步诊断为白癜风。建议进一步检查确认病情，包括血常规、肝肾功能、甲状腺功能、自身免疫指标等。同时针对患者症状选用个体化治疗方案：口服苯丙酸、光疗、局部外用药或中医中药等。对于新出现的白斑，建议早期治疗，以防止病情扩散加重。

随访计划：

建议患者每1-3个月复诊一次，并定期检查各种指标，了解病情变化及治疗效果。随访期间鼓励患者保持积极心态，适量运动、合理饮食，避免日晒，预防伤害刺激等因素造成病情加重。同时与医生保持及时沟通，掌握最新治疗方案和动态调整治疗策略。