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白癜风的专科查体病历范文

2023-06-05 09:16:40
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白癜风的专科查体病历范文

姓名:XX 性别:男 年龄:30岁

主诉:皮肤出现异常色斑,身心不适。

现病史:患者于半年前发现背部出现一块白色色斑,逐渐扩散至四肢、面部、颈部,并伴有轻微瘙痒。此外,患者近期出现疲劳、失眠等身心不适症状。未使用任何药物治疗。

既往史:否认过敏史、感染史等疾病史,无长期用药或特殊饮食史。个人习惯正常,无毒品、酒精等依赖性药物行为。

家族史:父亲有类似白癜风病史。

体格检查:一般情况可,营养中等;神志清晰,语言表达能力正常。外貌、生理指标、视审核定不正常。头部无特殊发现,皮肤脱屑、有红斑、不对称性白色色素减退斑分布。颈部淋巴结未触及,声音、吞咽正常。心肺腹部及肢体检查未见明显异常。

辅助检查:皮肤生物组织学检查:结果为白癜风典型表现, 少量皮肤真菌检测阴性,扫描电镜检测未见特殊病理变化。

诊断:白癜风

治疗计划:

1. 根据白癜风患者的不同情况,综合考虑选择当前临床常规治疗方案:涂抹、口服光敏剂和光疗(紫外线B、紫外线A、窄带紫外线B)等;或局部补色、自体黑素细胞移植等手术治疗。同时,根据患者的特殊情况做出个性化治疗方案。

2. 维持良好的生活习惯、饮食和心态。

3. 规避因内外在因素引起白癜风恶化的风险。

4. 定期治疗并追踪患者的病情变化,及时调整治疗方案。

备注:对于白癜风患者的身心困扰要得到关怀和支持,提供多个渠道的心理咨询,让患者内心得到减轻。

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