中医外科白癜风门诊病历书写

中医外科白癜风门诊病历书写

一、患者基本情况

姓名：王小明 性别：男 年龄：30岁

职业：销售经理 电话：132****8562

住址：北京市海淀区西三环北路56号

二、主诉

患者自述在左手背部发现一块白色的斑块，约有2个月，无明显痒痛不适症状，后又逐渐扩散至右手背部和腹部。最近这些白色斑块数量增多，大小不一，沿皮肤纹理分布。患者担心是白癜风。

三、既往病史

患者身体健康，没有其他疾病史，也没有过敏史。家族成员中无类似疾病。

四、个人习惯及生活方式

饮食习惯正常，规律进食；生活作息正常；工作压力较大，睡眠质量欠佳；经常参加运动锻炼。

五、体格检查

①皮肤：全身皮肤无明显异常，左手背、右手背以及腹部见数块白斑，大小不一，边缘不规则，呈现显著的色差。触之平滑，无毛发、皮脂腺、汗腺开口或角化增生。

②头面部：头皮、眼结膜、口腔粘膜等未见异常。

③淋巴结：未触及明显肿大淋巴结。

六、病情分析

根据患者的主诉和体格检查结果，考虑是白癜风。白癜风（Vitiligo）是一种常见的皮肤色素脱失疾病，其发病机制复杂，可能与遗传因素、自身免疫反应等多种因素有关。临床症状表现为皮肤、粘膜或毛发处酪氨酸代谢紊乱，色素细胞数量减少或消失，引起局限性或广泛性白色斑块。本次患者为广泛性白斑，需进一步明确病因分类。

七、辅助检查

建议患者进行白癜风相关的血液检查和皮肤组织活检。血液检查可包括自身免疫抗体、甲状腺功能等相关检查。皮肤组织活检可以明确是否存在色素细胞减少或消失。

八、诊断

白癜风。

九、治疗方案

针对广泛性白斑，中医外科建议从以下若干方面进行治疗：

1. 调节情志：患者工作压力较大，应避免情绪波动过大，适当进行情感调节，缓解焦虑和精神紧张。

2. 中药调理免疫系统：可以使用黄芪、枸杞子、甘草等补益脾肾、改善免疫功能的草药进行调理。

3. 针灸疗法：可选择穴位如太冲、足三里、大椎等进行调理，促进局部的气血畅通。

4. 中西医结合治疗：对于广泛性白斑，一般建议采用中西医结合的综合治疗方法进行治疗，中医外科治疗应结合患者具体情况制定个体化治疗方案。

十、随访指导

建议患者避免紫外线辐射和热刺激；根据医生指导进行治疗和调理，积极配合治疗。同时还要保持良好的心态，不要过度焦虑和担心，促进病情恢复。定期到医院随访，密切观察病情变化。